contoh LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 1

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 21 Juli 2008

NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama klien                  : An.R

Umur                           : 1 tahun

Diagnosa medis           : Obs. Febris

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,6⁰C, turgor elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.

Disability and drug

Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari,  muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,

klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

       1. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali, klien gelisah dan menangis terus.

-Data Objektif

Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,6⁰C, mukosa bibir kering, nadi dan pernapasan cepat.

Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi

       2. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2 kali

          -Data objektif

Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis, klien tampak pucat

Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan  b/d intake cairan yang kurang/ tidak adekuat

Implementasi dan evaluasi

Tanggal	No dx	Implementasi	Evaluasi
21/7/08 Jam 10.15 WIB	1 2	1.Memberikan kompres air biasa kepada klien. 2.Membuka pakaian klien dan memakaikan klien pakaian yang tipis dan menyerap keringat 3.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m. 4.Menganjurkan ibu klien memberikan klien banyak minum 6-8 gelas sehari. 5.Memonitor suhu secara ketat untuk melihat adanya perubahan suhu yang ekstrem 1.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m 2.Memberikan klien minum air putih : habis ± 200 cc 3.Memperhatikan kelancaran tetesan infus : infus RL berjalan lancar 4.Mengobservasi intake dan output cairan klien : output cairan ± 250 cc (BAK) , intake ± 400cc (minum dan Infus) 5.Mengkaji tanda dan gejala terjadinya dehidrasi seperti melihat mukosa bibir, turgor kulit dan TTV.	Jam 12.20 WIB Subjektif -Ibu klien mengatakan panas anaknya berkurang dan anaknya sudah mulai tenang Objektif -Klien sudah diberi kompres air biasa -Klien mengenakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat -Infus RL berjalan lancar -Klien mau minum sedikit-sedikit -Suhu terakhir klien 37,60C Analisa Masalah hipertermi teratasi sementara, klien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat, bila infus habis. Planning Ibu klien dianjurkan memberi obat yang diberikan, memberi kompres, dan segera kembali keRumah sakit bila demamnya tidak berkurang dan awasi terjadinya kejang. Subjektif -Ibu klien mengatakan klien hanya sedikit minum, muntah tidak ada lagi, BAB 1 kali, encer dan berbuih. Objektif -Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m berjalan lancar -Klien mau meminum air yang diberikan (± 200 cc) -Muntah tidak ada lagi -Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u klien lemah, BAB 1 kali Analisa Masalah risiko kekurangan volume cairan tidak terjadi/dapat dicegah untuk sementara. Klien diperbolehkan pulang Planning Tindakan dihentikan, ibu klien disarankan agar tetap memenuhi intake cairan klien dan segera kembali ke Rumah Sakit bila demam, BAB dan muntah berterusan dan kondisi klien makin lemah.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Analisa
HB Leucocit Trombocyt Hematokrit	11,6 gr% 11.000/mm3 225000/mm3 36%	10-15 gr% 5000-10.000/mm3 150.000-450.000 29-40%	Normal Normal Normal Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 2

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 22 Juli 2008

NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama psien                 : Tn. J

Umur                           : 45 tahun

Diagnosa medis           : Vulnus amputatum digiti II dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,4⁰C, turgor elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis. Tekanan darah 150/90 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya klien tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

   1.-Data subjektif

Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa  jari telunjuknya tidak  diamputasi

-Data Objektif

Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya yang putus

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

       2. -Data subjektif

            Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali

           -Data objektif

Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.

Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.

       3.-Data subjektif  :  --

          -Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal	No dx	Implementasi	Evaluasi
22/7/08 Jam 10.15 WIB	1 2 3	1.Menjelaskan pada klien secara sederhana tentang tindakan amputasi yang akan dilakukan : jari telunjuk klien sudah hancur sehingga tidak bisa disambung lagi 2.Membantu pelaksanaan  tindakan amputasi pada jari telunjuk kanan klien 3.Menganjurkan klien menanyakan bila ada hal yang ingin diketahuinya. 4.Mengevaluasi tingkat kecemasan, catat respon verbal dan nonverbal : klien tampak mencemaskan luka yang dialaminya, skala 5-6. 5.Memberi pujian atas usaha klien mengurangi rasa cemas : klien berdoa sebelum dilakukan tindakan amputasi 1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supinasi 2.Memberikan analgetik kepada klien sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak 1 ampul 3.Memberikan penjelasan kepada klien penyebab timbulnya nyeri : adanya luka amputasi dan reaksi anestesi yang sudah habis. 4.Mengajarkan klien tentang tekhnik napas dalam mengurangi nyeri yaitu dengan menarik napas melalui hidung , tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara perlahan melalui mulut. 1.Melakukan perawatan luka pada klien dengan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, lalu dibersihkan dengan H2O2, bilas dengan NaCl sampai luka bersih. 2.Memberikan injeksi ATS dan antibiotika, sesuai perogram pengobatan yaitu 1 ampul 3.Menjelaskan pada klien pentingnya menjaga kebersihan luka yaitu untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat memperparah kondisi luka. 4.Menjelaskan  pada klien agar memakan obat yang diberikan dan melakukan kontrol ke Rumah Sakit setelah obat yang diberi habis.	Jam 12.20 WIB Subjektif -Klien mengatakan setelah mendapatkan penjelasan dari perawat cemasnya berkurang Objektif -Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang -Klien mengerti tentang alasan tindakan yang  telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa disambung lagi karena sudah hancur. -Klien mengangguk-anggukkan kepalanya saat mendengar penjelasan dari perawat Analisa Masalah cemas teratasi Planning Tindakan dihentikan Subjektif -Klien mengatakan nyeri lukanya sudah berkurang setelah disuntik Objektif -Klien nyaman dengan posisi supinasi -Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak 1 ampul -Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri yaitu karena adanya luka amputasi damefek anestesi yang sudah berkurang -Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik napas dalam untuk mengurangi nyeri.  Analisa Masalah nyeri belum teratasi Planning Tindakan dihentikan, klien dianjurkan memakan obat yang diberikan bila nyeri yang ada kuat sekali. Subjektif -Klien mengatakan akan mengikuti nasehat yang diberikan perawat untuk menjaga kebersihan luka, makan obat dan melakukan kontrol bila obat habis. Objektif -Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup dengan kassa steril -Luka bersih dan masih basah -Klien sudah mendapatkan obat sesuai program pengobatan (injeksi dan oral) -Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan luka, memakan obat yang diberikan serta kontrol bila obat habis Analisa Masalah risiko infeksi untuk sementara dapat dicegah/ tidak terjadi Planning -Klien diingatkan kembali menjaga kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Analisa
HB Leucocit Trombocyt Hematokrit	15 gr% 7300/mm3 250.000/mm3 46%	12-14 gr% 5000-10.000/mm3 150.000-450.000 36-46%	Normal Normal Normal Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 3

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 23 Juli 2008

NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama psien                 : Ny.S

Umur                           : 16 tahun

Diagnosa medis           : Fraktur terbuka humerus dextra

1.      Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 18 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,4⁰C, turgor elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 80x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah dan meringis kesakitan pada area fraktur. Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra, ukuran luka 2x1x1cm.

Sebelumnya klien tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan lengan kanannya terasa sakit sekali

          -Data Objektif

Klien tampak gelisah, mengerang kesakitan dan selalu  memegang area lengan yang mengalami fraktur.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan dan tulang.

     2. - Data subjektif

Klien mengatakan cemas dengan kondisi lengan kanannya, apakah bisa sembuh seperti sediakala.

          -Data Objektif

            Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan kondisi lengan kanannya.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

3.- Data subjektif

Klien mengatakan lengannya terasa sakit terutama bila digerakkan sehingga klien takut untuk bergerak.

   - Data objektif

Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal	No dx	Implementasi	Evaluasi
23/7/08 Jam 10.15 WIB	1 2 3	1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supine 2.Memberikan anestesi pada area luka dan fraktur sebelum dibersihkan untuk mencegah nyeri 3.Membersihkan luka dengan tekhnik septik dan aseptik : dibersihkan dengan H2)2 lalu dibilas dengan NaCl. 4.Membantu pemasangan bidai/ spalk pada area fraktur untuk fiksasi/ mencegah terjadinya dislokasi 5.Memberikan ketorolak 1 ampul sesuai program pengobatan untuk mengurangi nyeri 1.Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang dilakukan yaitu menjahit luka dan memasang spalk pada area fraktur 2.Mengajak klien bercerita saat melakukan tindakan untuk mengalihkan perhatian klien terhadap rasa nyeri 3.Menganjurkan klien menanyakan hal-hal yang ingin diketahuinya : mencegah ketidaktahuan yang dapat meningkatkan kecemasan klien 1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supine 2.Menjelaskan pada klien tujuan immobilisasi : mencegah dislokasi dan untukfiksasi 3.Meminta keluarga membantu memenuhi kebutuhan klien untuk sementara : memberi makan dan minum serta membantu klien BAK 4.Memindahkan klien dengan hati-hati terutama pada area fraktur untuk mencegah terjadinya dislokasi saat klien dibawa untuk Rontgen.	Jam 12.30 WIB Subjektif -Klien mengatakan nyeri pada area luka dan  fraktur berkurang Objektif -Klien tampak mulai tenang, sesekali tampak masih meringis kesakitan -Klien nyaman dengan posisi supine -Area luka pada fraktur sudah di hecting ( 2 buah) dan area fraktur sudah dipasang spalk -Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak1 ampul Analisa Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, klien dipindahkan ke ruang rawat Planning Tindakan dihentikan Subjektif -Klien mengatakan setelah mendapat penjelasan dari perawat rasa cemasnya berkurang Objektif -Klien tampak mengangguk-anggukkan kepalanya saat diberi penjelasan tentang kondisinya -Klien tampak senang diajak berkomunikasi -Klien aktif bertanya tentang  kondisi luka dan fraktur dilengannya Analisa Masalah teratasi, klien dipndahkan ke ruang rawat  Planning Tindakan dihentikan Subjektif -Klien mengatakan mengerti tentang tujuan immobilisasi yaitu untuk mencegah terjadinya pergeseran pada tulang yang patah Objektif -Klien merasa nyamana dengan posisi supine -Klien dapat menyebutkan tujuan immobilisasi -Keluarga membantu dalam memenuhi kebutuhan klien -Klien dipindahkan keruang rawat Analisa Masalah belum teratasi Planning Tindakan diteruskan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik

-Pemeriksaan rontgen didapatkan terdapat fraktur pada humerus dextra

-Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Analisa
HB Leucocit Trombocyt Hematokrit	12 gr% 8200/mm3 250.000/mm3 36%	12-14 gr% 5000-10.000/mm3 150.000-450.000 36-46%	Normal Normal Normal Normal

Analisis : hasilpemeriksaan darah klien berada dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 4

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 24 Juli 2008

NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama psien                 : An.M

Umur                           : 7 tahun

Diagnosa medis           : CKR

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,6⁰C, turgor elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.

Disability and drug

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan  luka robek di baian temporal kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien dianjurkan beristirahat.

Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

       1. -Data subjektif

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya.

-Data Objektif

Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan muntah tidak ada, nadi 98x/m.

Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak

         2.-Data Subjektif

Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien.

            -Data Objektif

Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi luka kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah.

Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala

Implementasi dan evaluasi

Tanggal	No dx	Implementasi	Evaluasi
24/7/08 Jam 10.15 WIB	1 2	1.Mengatur posisi klien yang dapat memfasilitasi drainase vena dari otak : posisi kepala ditinggikan 300 2.Memberikan oksigen 2l/m 3.Mengkaji tingkat kesadaran klien : tingkat kesadaran compos mentis 4.Mengkaji reflek kornea dan pupil serta gerakan mata klien dengan memberikan rangsangan cahaya dan sensasi 5.Mengevaluasi gerakan motorik dan sensorik klien : klien diminta menggerakkan seluruh anggota tubuh sesuai dengan perintah perawat 6.Mengantar klien melakukan pemeriksaan CT-Scan 1.Mengkaji keadaan luka : kondisi luka sebelumnya kotor dan saat tiba di IGD luka sudah dibersihkan. 2.Melakukan perawatan luka pada area kepala dengan memperhatikan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, dibersihkan dengan H2O2 lalu dibilas dengan NaCl 3.Membantu melakukan anestesi lokal dan hecting dikepala 4.Menutup area luka dengan kassa steril 5.Memberikan injeksi ATS sesuai program pengobatan 1 ampul 6.Menganjurkan kepada ibu klien dan klien  selalu menjaga kebersihan area luka dan melakukan kontrol ulang ke Rumah Sakit atau Puskesmas (membuka jahitan dan melanjutkan pengobatan)	Subjektif -Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing Objektif -Posisi klien berbaring dengan kepala ditinggikan 300 -Oksigen terpasang 2l/m -Tingkat keadaran klien compos mentis -Pupil dan kornea berekasi normal saat diberi rangsang cahaya. -Uji Reflek dan motorik klien baik -Hasil CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terjadi EDH ataupun ICH Analisa Masalah risiko gangguan perfusi cerebral tidak terjadi Planning Tindakan dipertahankan sebagai upaya preventif, klien dianjurkan kembali ke Rumah Sakit bila klien mengalami nyeri kepala hebat, muntah dan  penurunan tingkat kesadaran. Subjektif - Objektif -Terdapat  3 buah jahitan pada kepala klien -Luka sudah  dijahit, dibersihkan dan ditutupi kassa steril -Klien sudah mendapatkan injeksi ATS 1 ampul -Klien menganggukkan kepalanya saat diberitahu agar tidak memegang area luka Analisa Masalah risiko terjadinya infeksi untuk sementara tidak terjadi, klien diperbolehkan pulang Planning Ibu klien diingatkan kembali untuk kontrol ulang ke Rumah Sakit atau  Puskesmas.

Evaluasi diagnostik

-          Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya fraktur, edema dan perdarahan di otak.

-          Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Analisa
HB Leucocit Trombocyt Hematokrit	13 gr% 10.500/mm3 250.000/mm3 39%	12-14 gr% 5000-10.000/mm3 150.000-450.000 36-46%	Normal Normal Normal Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 5

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 25 Juli 2008

NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama psien                 : An.A

Umur                           : 15 tahun

Diagnosa medis           : Demam Thipoid

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral hangat, suhu 38,7⁰C, turgor tidak elastis, nadi teraba lemah dan  cepat , frekuensi 88x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva anemis. Tekanan darah 90/70mmHg

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis. Klien terbaring lemas ditempat tidur. Sebelumnya klien sudah berobat dan makan obat dari ke Puskesmas tetapi demam klien tidak berkurang juga (klien tidak tahu nama obat yang dimakan dan tidak membawanya saat ke Rumah Sakit).

Data tambahan

Lidah klien kotor, klien mengeluh sakit kepala, tidak mau makan dan minum, perasaan tidak enak diperut. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, sebelumnya klien makan obat yang didapat dari puskesmas tetapi tidak membantu. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit berat yang membuatnya dirawat di Rumah Sakit.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa lemah sekali, tidak ada nafsu makan, minumpun tidak mau, perutnya juga terasa tidak enak, tenggorokan terasa kering.

        Data Objektif

-Klien tampak lemah, lidah kotor, mukosa bibir kering, turgor tidak elatis, nadi teraba lemah.

-Badan klien teraba hangat, suhu 38,7⁰C.

Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan  b/d intake cairan  yang kurang dan peningkatan suhu tubuh.

2.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa dingin sekali dan minta untuk diselimuti, tenggorokan terasa kering.

   Data objektif

-Klien tampak lemah dan terabring ditempat tidur, suhu 38,7⁰C, mukosa bibir kering, turgor kulit tidak elastis, lidah kotor.

         Diagnosa keperawatan : hipertermi b/d proses inflammasi

Implementasi dan evaluasi

Tanggal	No dx	Implementasi	Evaluasi
25/7/08 Jam 10.15 WIB	1 2	1.Memonitor tanda-tanda kekurangan cairan seperti : mukosa bibir kering, urine kurang, turgor tidak elastis, bibir pecah-pecah 2.Memonitor TTV  terutama adanya peningkatan suhu yang sekstrem 3.Memasang infus cairan RL guyur utk kolf pertama dan selanjutnya 30 gtt/m 4.Menganjurkan klien banyak minum untuk memenuhi kebutuhan cairan : klien hanya minum sedikit (200 cc) 5.Mengobservasi intake dan output cairan klien selama di IGD  : intake ±  500 cc (minum dan IVFD), output (urine) ± 200cc 1.Memonitor TTV  terutama adanya peningkatan suhu yang sekstrem 2.Memasang infus cairan RL guyur utk kolf pertama dan selanjutnya 30 gtt/m 3.Memberikan kompres air biasa kepada klien 4.Menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan menyerap keringat 5.Menganjurkan klien banyak minum untuk memenuhi kebutuhan cairan : klien hanya minum sedikit (200 cc) 6. Menjelaskan kepada klien/keluarga pentingnya intake cairan yang cukup yaitu memenuhi kebutuhan cairan klien dan dapat membantu menurunkan suhu.	Jam 12.00 WIB Subjektif -Klien mengatakan badannya masih terasa lemas dan lemah, nafsu makan belum ada, minum  mau sedikit-sedikit. Objektif -Klien tampak lemah, mukosa bibir kering, turgor tidak elastis, lidah kotor, tenggorokan terasa kering. -TTV TD 100/80mmHg, nadi 78x/m, suhu 380C -Infus terpasang cairan RL kolf ke 2 = 30 gtt/m,  jalan lancar. -Status cairan selama di IGD: Intake cairan ± 800cc (minum 200 cc dan IVFD 700cc), output cairan ± 200 cc) Analisa Masalah kekurangan cairan terpenuhi di IGD, klien dipindah keruang rawat. Planning Tindakan dilanjutkan diruangan untuk perbaikan dan mempertahankan volume cairan klien Subjektif -Klien mengatakan badannya sudah terasa sedikit enak, rasa dinginnya berkurang Objektif -Suhu klien masih tinggi 380C, akral teraba hangat -Infus RL kolf ke2 = 30 gtt/m berjalan lancar. -Klien dikompres dengan air hangat -Klien memakai pakaian tipis dan menyerap keringat -Minum klien masih sedikit 200 cc -Klien/ keluarga tampakmenganguk-anggukkan kepala ssat diberi penjelasan tentang pentingnya intake cairan yang adekuat yaitu untuk mempertahankan volume cairan tubuh juga untuk membantu menurunkan suhu. Analisa Masalah hipertermi belum teratasi, klien dipindahkan keruang rawat. Planning Tindakan dihentikan, dilanjutkan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Analisa
HB Leucocit Trombocyt Hematokrit	10,4 gr% 4600/mm3 150.000/mm3 30%	12-14 gr% 5000-10.000/mm3 150.000-450.000 36-46%	Rendah Rendah Normal Rendah

Analisis : adanya ketidaknormalan pada Hb, leucocyt dan hematokrit, penanganan selanjutnya  diserahkan ke ruangan karena di IGD sebatas mengobsevasi sesaat, klien dirawat di ruangan jadi diharapkan penanganan selanjutnya diserahkan diruangan.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 6

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 26 Juli 2008

NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama psien                 : Tn. AL

Umur                           :  69 tahun

Diagnosa medis           : Hernia scrotalis

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan pontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,6⁰C, turgor tidak elastis, nadi teratur dan kuat, frekuensi 90x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah karena merasa kesakitan didaerah simpisis.

Klien tidak ada menggunakan/makan obat-obatan sebelumnya

Data tambahan

Terdapat benjolan sebesar telur ayam diarea inguinalis sampai ke scrotum sebelah kiri. Bengkak baru terlihat tadi pagi setelah klien terjatuh dari honda. Klien mengeluh nyeri pada daerah simpisis dan area yang mengalami bengkak. Dari pemeriksaan yang dilakukan (colok dubur) didapatkan klien mengalami hernia scrotalis dan diharuskan operasi cyto, tidak ada ditemukan massa atau trauma lain. BAK lancar tidak ada keluhan. Sebelumnya klien tidak pernah mempunyai keluhan yang sama dan tidak pernah menjalani operasi.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan area yang bengkak terasa nyeri sekali dan meminta untuk segera diobati karena sudah tidak tahan dengan nyeri tersebut

-Data Objektif

-Klien didiagnosa mengalami hernia scrotalis

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan, nadi teraba cepat dan lemah, napas sedikit sesak (Nadi 90x/m, RR 22x/m).

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses

2. -Data subjektif

-Klien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan, dan selalu menanyakan apakah tidak terjadi apa-apa dengannya nanti.

-Data Objektif

-Terdapat benjolan sebesar telur ayam didaerah inguinal sampai ke scrotum dan klien diharuskan menjalani operasi cyto.

-Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan tentang tindakan operasi yang akan dilakukan.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang akan dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal	No dx	Implementasi	Evaluasi
26/7/08 Jam 10.15 WIB	1 2	1.Memberikan posisi yang nyaman kepada klien : klien nyaman dengan posisi berbaring telentang/ supine 2.Mengkaji intensitas dan skala nyeri klien : nyeri berterusan, skala 6-7, klien mengatakan nyeri tersebut terasa sangat mengganggu sekali 3.Mengajarkan klien tekhnik relaksasi mengurangi nyeri yaitu dengan tekhnik napas dalam (menarik napas dalam melalui hidung, tahan 3-5 detik lalu dihembuskan perlahan-lahan melalui mulut). 4.Memberikan injeksi ketorolak 1 ampul untuk mengurangi nyeri 1.Mengkaji tingkat kecemasan klien : tingkat kecemasan sedang (6-7), klien tampak gelisah 2.Menjelaskan kepada klien tentang tindakan operasi yang akan dilakukan : bila tidak dioperasi akan menimbulkan komplikasi lanjut seperti gangguan perkemihan dan pencernaan 4.Menjelaskan kepada klien setiap melakukan tindakan : tujuan pemasangan infus (terapi cairan dan obat-obatan) dan pemberian injeksi ketorolak (analgetik).	Jam 13.00 WIB Subjektif -Klien mengatakan masih merasakan nyeri didaerah yang bengkak, tetapi bengkaknya sudah berkurang sejak disuntik. Objektif -Klien merasa nyeman dengan posisi supine -Nyeri sudah berkurang setelah klien mnedapatkan injeksi ketorolak 1 ampul intensitas berterusan tetapi skalanya sudah menurun 4-5 -Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik napas dalam untuk memngurangi nyeridan dirasakan klien dapat membantu mengurangi nyeri Analisa Masalah teratasi Planning Tindakan dipertahankan sampai klien dibawa kekamar operasi. Subjektif -Klienmnegatakan cemas berkurang setelah dia mengerti tujuan dilakukan tindakan operasi yang dilakukan Objektif -Kecemasan klien berkurang, terlihay dari sikapklien yang sudah tenang/ tidak gelisah -Klien sudah dapat menerima tindakan yang dilakukan dan mau mengikuti semua prosedur yang dilakukan terhadapnya Analisa Masalah cemas terhadap tindakan invasif yang akan  dilakukan teratasi Planning Tindakan dipertahankan sambil terus memberikan support kepada klien sampai klien diantar ke kamar operasi

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Analisa
HB Leucocit Trombocyt Hematokrit	11 gr% 6300/mm3 247.000/mm3 33%	12-14 gr% 5000-10.000/mm3 150.000-450.000 36-46%	Rendah Normal Normal Rendah

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien Hb dan Ht rendah sedangkan leucocyt dan trombocyt berada dalam batas normal. Keluarga klien diminta menyiapkan darah sebanyak 2 kantong.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 7

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 28 Juli 2008

NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama psien                 : Tn. R

Umur                           : 35 tahun

Diagnosa medis           : Vulnus laceratum + fraktur tertutup radius ulna dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,5⁰C, turgor elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 74x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis. Tekanan darah 110/80 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis. Klien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya karena terasa nyeri.

Sebelumnya kilen tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Data tambahan

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas honda dengan honda yang menyebabkan klien mengalami patah tulang radius ulna dan luka robek di daerah pelipis kanan ukuran 2x1x1, juga terdapat luka lecet di daerah lutut dan siku kanan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

   1.Data subjektif

Klien mengatakan tangan kanannya terasa nyeri, begitu juga didaerah pelipis kanan yang robek.

Data Objektif

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan,

-Terdapat luka robek pada pelipis kanan dan farktur pada lengan kanan.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d  terputusnya kontinuitas jaringan

       2. Data subjektif

            -

           Data objektif

            -Luka tampak kotor

Diagnosa keperawatan :

       3.-Data subjektif  :  --

          -Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal	No dx	Implementasi	Evaluasi
22/7/08 Jam 10.15 WIB	1 2 3	1.Menjelaskan pada klien secara sederhana tentang tindakan amputasi yang akan dilakukan : jari telunjuk klien sudah hancur sehingga tidak bisa disambung lagi 2.Membantu pelaksanaan  tindakan amputasi pada jari telunjuk kanan klien 3.Menganjurkan klien menanyakan bila ada hal yang ingin diketahuinya. 4.Mengevaluasi tingkat kecemasan, catat respon verbal dan nonverbal : klien tampak mencemaskan luka yang dialaminya, skala 5-6. 5.Memberi pujian atas usaha klien mengurangi rasa cemas : klien berdoa sebelum dilakukan tindakan amputasi 1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supinasi 2.Memberikan analgetik kepada klien sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak 1 ampul 3.Memberikan penjelasan kepada klien penyebab timbulnya nyeri : adanya luka amputasi dan reaksi anestesi yang sudah habis. 4.Mengajarkan klien tentang tekhnik napas dalam mengurangi nyeri yaitu dengan menarik napas melalui hidung , tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara perlahan melalui mulut. 1.Melakukan perawatan luka pada klien dengan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, lalu dibersihkan dengan H2O2, bilas dengan NaCl sampai luka bersih. 2.Memberikan injeksi ATS dan antibiotika, sesuai perogram pengobatan yaitu 1 ampul 3.Menjelaskan pada klien pentingnya menjaga kebersihan luka yaitu untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat memperparah kondisi luka. 4.Menjelaskan  pada klien agar memakan obat yang diberikan dan melakukan kontrol ke Rumah Sakit setelah obat yang diberi habis.	Jam 12.20 WIB Subjektif -Klien mengatakan setelah mendapatkan penjelasan dari perawat cemasnya berkurang Objektif -Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang -Klien mengerti tentang alasan tindakan yang  telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa disambung lagi karena sudah hancur. -Klien mengangguk-anggukkan kepalanya saat mendengar penjelasan dari perawat Analisa Masalah cemas teratasi Planning Tindakan dihentikan Subjektif -Klien mengatakan nyeri lukanya sudah berkurang setelah disuntik Objektif -Klien nyaman dengan posisi supinasi -Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak 1 ampul -Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri yaitu karena adanya luka amputasi damefek anestesi yang sudah berkurang -Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik napas dalam untuk mengurangi nyeri.  Analisa Masalah nyeri belum teratasi Planning Tindakan dihentikan, klien dianjurkan memakan obat yang diberikan bila nyeri yang ada kuat sekali. Subjektif -Klien mengatakan akan mengikuti nasehat yang diberikan perawat untuk menjaga kebersihan luka, makan obat dan melakukan kontrol bila obat habis. Objektif -Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup dengan kassa steril -Luka bersih dan masih basah -Klien sudah mendapatkan obat sesuai program pengobatan (injeksi dan oral) -Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan luka, memakan obat yang diberikan serta kontrol bila obat habis Analisa Masalah risiko infeksi untuk sementara dapat dicegah/ tidak terjadi Planning -Klien diingatkan kembali menjaga kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Analisa
HB Leucocit Trombocyt Hematokrit	15 gr% 7300/mm3 250.000/mm3 46%	12-14 gr% 5000-10.000/mm3 150.000-450.000 36-46%	Normal Normal Normal Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam batas normal.