HAP

A. Pengertian

Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. (Mochtar, 2002). pendarahan Antepartum merupakan pendarahan dari traktus genitalis yang terjadi antara kehamilan minggu ke 28 awal partus.

Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu; oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya

B. Etiologi

Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, yaitu plasenta previa dan solusi plasenta. Oleh karena itu klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut

1.      Plasenta previa

2.      Solusio plasenta

3.      Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya (idiopatik) seperti rupture sinus marginalis,plasenta letak rendah dan vasa previa.

a. Bersumber dari kelainan plasenta

1). Plasenta previa

 Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( osteum uteri internal ).

 Plasenta previa diklasifikasikan menjadi 3 :

 a). Plasenta previa totalis : seluruhnya ostium internus ditutupi plasenta.

 b). Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.

 c). Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta.

 Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain :

(1). Endometrium yang kurang baik

(2). Endometrium yang peresisten

(3). Korpus luteum yang bereaksi lambat

2). Solusio plasenta

Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung kehamilan 28 minggu.

Solusio plasenta dapat diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain :

a). Solusi plasenta ringan

 • Tanpa rasa sakit

 • Pendarahan kurang 500cc

 • Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian

• Fibrinogen diatas 250 mg %

b). Solusio plasenta sedang

• Bagian janin masih teraba

 • Perdarahan antara 500 – 1000 cc

 • Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian

 c). Solusi plasenta berat

 • Abdomen nyeri-palpasi janin sukar

 • Janin telah meninggal

  • Plasenta lepas diatas 2/3 bagian

  • Terjadi gangguan pembekuan darah

 3). Tidak bersumber dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina ( erosion, polip, varises yang pecah ).

C. Patofisiologi

1. Plasenta previa

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan.

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis,umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dindinguterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. (Mansjoer, 2002)

 2. Solusi plasenta

Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas.

Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mempu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

D. Tanda dan Gejala

1. Plasenta previa

 a.  Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III

 b.  Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan S.B.R

 c.  Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala

 d.  Perdarahan berwarna merah segar

 e.  Letak janin abnormal

 2. Solusi plasenta

 a. Perdarahan disertai rasa sakit

 b. Asfiksia ringan sampai kematian intrauterin

 c.  Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat

 d.  Abdomen menjadi tegang

 e.  Perdarahan berwarna kehitaman

 f.  Sakit perut terus menerus

E. Komplikasi

a. Komplikasi Langsung

- Perdarahan

- Infeksi

- Emboli dan obstetrik syok

b. Komplikasi tidak langsung

- Kontraksi tak baik, menyebabkan pendarahan post partum

- Adanya hipo fibrinogenemia dengan perdarahan post partum

- Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia,

F. Penatalaksanaan

1. Plasenta previa

 a.  Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show ( perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal)

 b. Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikt janin masih hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin di bawah 2500 gr. Kehamilan dapat ditunda dengan istirahat. Berikan obat-obatan spasmolitika, progestin atau progesterone observasi teliti.

c. Sambil mengawasi periksa golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari premature.

 d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana fasilitas operasi dan tranfuse darah ada.

 e. Bila ada anemia berikan tranfusi darah dan obat-obatan.

 2. Solusio plasenta

 a. Terapi konsrvatif

 Prinsip :

Tunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek.

Sambil menunggu atau mengawasi berikan :

 1). Morphin suntikan subkutan

 2). Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol.

 3). Tranfuse darah.

b. Terapi aktif

Prinsip :

Melakukan tindakan dengan maksud anak segera dilahirkan dan perdarahan segera berhenti.

 Urutan-urutan tindakan pada solusio plasenta :

1). Amniotomi ( pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan.

2). Accouchement force : pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi Braxtonhicks.

3). Bila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III-IV :

4). janin hidup : lakukan ekstraksi vakum atau forceps.

5). Janin meninggal : lakukan embriotomi

 6). Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan :

a).    Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil

b). Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, pembukaan masih kecil.

c).   Solusio plasenta dengan panggul sempit.

d).   Solusio plasenta dengan letak lintang.

 7).  Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :

a). Bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrino-genemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup.

b). Couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik.

F. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a.  Plasenta Previa

 Anamnesis

1). Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada  kehamilan    lanjut (trimester III)

2). Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang.

 Inspeksi/inspekulo

a)   Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus)

b)   Tampak anemis

Palpasi abdomen

a)      Janin sering belum cukup bulan, TFU masih rendah

b)      Sering dijumpai kesalahan letak janin

c)      Bagian terbawah janin belum turun

Pemeriksaan USG

a)      Evaluasi letak dan posisi plasenta.

b)      Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin.

c)      Transabdominal ultrasonography

b.  Solusio Plasenta

·Anamnesis

1). Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.

2). Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

3). Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).

4). Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

5). Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

Inspeksi

a)      Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

b)      Pucat, sianosis, keringat dingin.

c)      Kelihatan darah keluar pervaginam

Palpasi

a)      TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden     uterus) baik waktu his maupun diluar his.

b)      Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

c)      Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

 Auskultasi

a)      Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

Pemeriksaan dalam

a)      Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

b)      Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his.

c)      Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.

Pemeriksaan umum.

a)      Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

b)      Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini, tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG.Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta. Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.

Pemeriksaan laboratorium

a)       Urin

albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.

b)      Darah

           Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test, karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%).

Pemeriksaan plasenta

a)    Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E & Moorhouse, M.F. (1996). Rencana perawatan maternal/bayi: pedoman untuk perencanan dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta: EGC

Mansjoer, A. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: FKUI.

Mochtar, R. (2002). Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC